Vyšetření krávy, které studenta veteriny nemine

V tomto příspěvku bych ráda přiblížila typ vyšetření, bez kterého by se veterinář krav neobešel. Zároveň se jedná i o vyšetření, které studenta veterinárního lékařství rozhodně nemine. Název rektální vyšetření vesměs mluví sám za sebe, ale proč se toto vyšetření provádí? Na co se veterinář soustředí? V čem je nám nápomocné?

Rektální palpace u dojnic především slouží k vyšetření reprodukčního traktu a k určení gravidity krávy, které do bližších detailů popíšu v tomto příspěvku. Mimo jiné ale pomáhá i při vyšetření bachoru, slezu, střev, ledvin, močovodů a močového měchýře.

Jedná se o relativně jednoduchou a rychlou formu diagnózy většiny fyziologických i patologických procesů reprodukčního traktu. Na druhou stranu ke správnému provedení a interpretaci je nutné mít dostatečné znalosti a dovednosti k dosažení přesného závěru. Proto interpretace provedená začátečníkem nemusí být správná.

Před provedením tohoto vyšetření je nejprve nutná fixace zvířete. Většina krav na rektální vyšetření nereaguje výrazně vyjma jalovic. Důležité je toto vyšetření provádět jemně a beze spěchu. K provedení je zapotřebí mít lubrikaci a speciální dlouhé rektální rukavice. Při rektální palpaci hodnotíme děložní krček, dělohu a vaječníky. Děložní krček slouží především jako orientační bod pro začátečníky. Při palpaci dělohy se soustředíme na její uložení, velikost, symetrii a šířku děložních rohů a povahu stěny. Povahou stěny se myslí její tonus a kontraktilita, obsah a možné příznaky březosti. Jako poslední hodnotíme vaječníky a také jejich uložení, velikost a tvar. Hledáme přítomnost folikulů či žlutých tělísek, které nám dávají informace o fázi cyklu, v které se kráva nachází. Zároveň i kontrolujeme přítomnost cyst či jiných patologických nálezů.

Ráda bych uvedla pár detailů, které přiblíží, jak takové relativně jednoduché vyšetření může být náročné na interpretaci. V případě vaječníků, jak již zmíněno hledáme přítomnost folikulů, žlutého tělíska, cyst anebo i případného abscesu či nádoru. Všechny tyto struktury vypadají dost podobně a jenom malé detaily je rozlišují. Folikul je kulatá, jemná, tenkostěnná struktura, která může mít velikost od 0.5 do 2.5 cm. Žluté tělísko je oválné, hruškovité, kónické či kulaté tvarem. Konzistencí může být jak jemné, tak tuhé a elastické. V případě cyst rozlišujeme cysty folikulární a luteální. V obou případech se jedná o kulatý či oválný, jemný útvar o průměru 3–10 cm, ale v případě folikulární cysty je stěna silná a na druhou stranu u luteální cysty je tenká. Nádor či absces můžeme nahmatat jako oválnou, tuhou, jemnou či hrubou strukturu o 3–10 cm v průměru, ale ty jsou naštěstí vzácné. Myslím si, že není potřeba víc dodat k představě, jak na pohled jednoduchá záležitost může být v realitě komplikovaná.

Jaký je tedy postup rektální palpace?

Po navlečení rukavice a lubrikaci ruku vložíme do rekta. Prsty ruky by měli být natažené, dotýkající se a svírající kónický útvar. Rotačními pohyby se poté ruka pomalu vloží do rekta po zápěstí. Poté ruku zasouváme dále dokud nenajdeme děložní krček (tuhá, trubkovitá struktura, přibližně dva až tři prsty široká a 10 centimetrů dlouhá). Ve chvíli, kdy najdeme děložní krček, tak si ho chytneme mezi prsty a pokračujeme dopředu k děloze. Dále pokračujeme přes děložní rohy až po vaječníky.

Rektální vyšetření využíváme i při vkládání instrumentů do dělohy jako například při léčbě zánětu dělohy či při asistované reprodukci. Zároveň tímto způsobem můžeme i odebírat vzorky pro mikrobiologická a cytologická vyšetření. V takovém případě jednou rukou zavádíme instrument do reprodukčního traktu, zatímco druhou ruku máme v rektu a kontrolujeme pohyb instrumentu do dělohy a v děloze.

Zároveň jak již zmíněno, rektální vyšetření není pouze k vyšetření různých orgánů, ale také k určení gravidity. Rozlišujeme příznaky nespecifické a specifické, taky zvané kardinální. Do nespecifických příznaků zahrnujeme vyšetření děložního rohu, který se po oplození asymetricky zvětšuje a rozrůstá se. Stěna je atonická, ztenčená a vykazuje přítomnost tekutiny. Tyto změny postupně pozorujeme od 30. dne gravidity a výraznými se stávají od 50. dne. V této chvíli dochází v menší míře i k zvětšování druhého rohu. Dále se také do nespecifických příznaků řadí zvýšený průtok krve v děložní tepně.

Do specifických příznaků poté řadíme průkaz amniového váčku, dvojité stěny, plodu a placentomů. Průkaz amniového váčku se provádí v obřezlém děložním rohu a představuje malý, kulatý, hladký a tuhý útvar, který má na konci prvního měsíce velikost okolo 1 cm a koncem druhého měsíce 4-6 cm. Poté ztrácí tuhost a přes stěnu je možná palpace plodu. Avšak tato metoda se nedoporučuje, jelikož je nutné mnout prsty celý děložní roh a nastává riziko rozmáčknutí amniového váčku. Pro vysvětlení, amniový váček představuje vnitřní vrstvu placenty – vrstvu, která přímo obaluje plod. Druhý průkaz, tedy průkaz plodu, provádíme po ztrátě tuhosti tohoto váčku. Samozřejmě tento proces je ale možný až od 60. dne gravidity. Mezi další kardinální příznaky řadíme průkaz dvojité stěny a placentomů. I tyto dvě metody jsou spjaté. Dvojitou stěnou se myslí alantochorion (druhý obal okolo plodu) a děložní stěna, s kterou je v kontaktu. Tento kontakt je zajištěn klky, které prochází z alantochoria do endometria, vnitřní vrstvy dělohy. Tyto klky se shromažďují v několika oválných místech na alantochorionu (tzv. kotyledony) a nachází se naproti vyvýšeným oválným endometriálním útvarům (tzv. karunkulům). Spojením karunkulu s kotyledonem poté vzniká takzvaný placentom. Toto vyšetření je možné pouze díky přítomnosti placentomů, které také můžeme využít k průkazu březosti. Nahmatatelné jsou od 3. až 4. měsíce gravidity a představují tuhoelastické oválné útvary v děložní stěně, které se velikostí vyvíjejí od malého hrachu až po velikost pěsti.

I přes všechny poznatky, ke kterým můžeme dojít při rektálním vyšetření existují doplňující procedury, které veterináři pomáhají se závěrem vyšetření. Běžně se v praxi také používá tzv. transrektální ultrasonografie, kdy v ruce držíme sondu a provádíme rektální vyšetření. Tato metoda se také využívá k průkazu gravidity a má využití i v jiných oblastech.

Na přiložených fotkách můžete vidět, jak rektální palpaci trénujeme u nás na univerzitě (fotka č.1) a poté rektální palpaci v akci (fotka č. 2). Trénink se provádí na konzervovaných preparátech reprodukčních orgánů. Pro bližší reálnou představu jsme měli zavřít oči, protože v reálné situaci člověk tyto orgány taky nevidí. Věnovat jsme se měli především vyhledáním děložního krčku a poté postupně zbylým orgánům.

Na závěr bych chtěla zmínit svou vlastní zkušenost. Doopravdy se nejedná o tak jednoduché vyšetření, jak se zdá v teorii. Představovala jsem si, že má ruka bude procházet do tenké trubky, ale v realitě se přede mnou otevřel obrovský prostor. Zároveň mě také překvapila síla análního svěrače, přes který vyšetřující musí jít. Navíc hledání struktur reprodukčního traktu není doopravdy žádná legrace. Naprosto teď rozumím tomu, proč veterinář musí provést rektální vyšetření minimálně u 100 krav, aby získal jistotu.